실비청구시 필요한 서류 복잡하죠? 짧고 정확하게 설명합니다.
병원 다녀온 이후에 보험사에 보험금 청구는 하고 계시나요? 살다 보면 보험금을 청구하는 일들이 종종 생기게 되는데요. 그런데 이 보험금을 청구하는 것도 은근히 쉬운 일이 아닙니다.
신청서에 작성해야 할 정보들도 많고, 진료비 영수증, 세부 내역서, 진단서 등등 발급받아야 할 서류도 많습니다. 보험사에 제출하는 방법도 잘 모르시는 데다 번거로워하시는 분들이 많을 겁니다.
실비보험은 실손보험, 실손의료보험, 의료실비보험으로도 불리는데요. 병원이나 약국 등에서 지출한 의료비의 90%를 보상해주는 보험상품입니다. 아마 보험 중에 필수로 가입해야 되는 게 뭐냐고 묻는다면 일반적으로 실비보험을 떠올리실 겁니다. 1999년에 처음 출시된 이래 가입자가 급증하여 현재 3천만명 이상이 가입했기에 제2의 건강보험이라고도 부릅니다.
하지만 청구할 금액이 소액인 경우 청구를 하지 않은 경우가 많은데요. 그래서 실비보험을 청구하는 방법과 청구 시 필요한 서류에 대해서 상세하게 살펴보도록 하겠습니다.
목차
- 실비보험 청구 방법
- 실비보험 청구 서류
- 보험사별 청구 서류 예시 (현대해상, DB손해보험)
실비보험 청구 방법
실손의료보험이라고도 불리는 실비보험은 가입자가 질병이나 상해로 병원에 가서 치료받은 경우 청구할 수 있는데요. 본인부담금과 비급여 항목을 더한 금액에서 자기부담금을 공제한 후 지급하는 상품입니다. 참고로 자기부담금에 대한 것은 보험설계를 할 때 가입자가 정할 수 있습니다.
1) 보험금 청구 서류 준비
인적 사항, 은행 계좌번호, 사고 경위에 대한 것들을 기재해 작성하시면 됩니다. 서류는 보험사 홈페이지를 통해 다운로드받을 수 있습니다. 최근에는 PC 또는 애플리케이션으로 청구하는 경우가 늘어나고 있는데요. 이 경우 보험금 청구서 및 개인 정보처리동의서는 생략이 가능합니다.
2) 실비보험 증빙서류 준비
| 실비보험 청구 서류 | ||||
| 실손 의료비 | 입원 | 기본 | · 진료비 계산서·영수증 · 진료비 세부내역서 |
의료기관 |
| 선택 | · 진단서 · 진단명이 포함된 입· 퇴원 확인서 |
의료기관 | ||
| 통원 | 기본 | · 진료비 계산서· 영수증 (항목 구분이 가능한 표준영수증(의료법상 법정 서식)만 가능 소득공제 확인용 '진료비납입확인서'는 제출 불가) · 처방전 · 진료비 세부내역서(비급여 발생 시 제출) |
의료기관 | |
진료비 영수증에는 통원 날짜, 건보 적용 여부, 통원한 병원의 등급 등등 보험금 계산과 지급에 필요한 정보들이 기재되어 있습니다. 영수증의 양식이나 형태는 약간씩 다르지만 필요정보는 동일하게 담고 있습니다.
단, 결제한 카드 영수증이 아닌 치료 및 검사 항목이 나온 영수증을 발급받으셔야 합니다. 단순 카드 영수증으로는 청구가 되지 않으니 기억하시기 바랍니다.
진료비 세부내역서는 내가 처방받고 치료받은 내용들이 조금 더 상세하게 적힌 서류를 말합니다. 영수증에는 나오지 않는 구체적인 비용의 사용내역을 명시하고 있습니다. 예를 들어 몇 시에 주사를 맞았고, 어떤 치료를 받았는지 등에 대한 것들이 적힌 서류라고 생각하시면 됩니다. 입원하신 분들이 보험금 청구할 때 많이 발급받는 서류입니다.
이 서류가 필요한 까닭은 영수증만으로는 확인하기 어려운 보험금 대상 금액과 비대상금액을 가려내기 위함인데요. 단순 기타라고 적혀있거나 비급여 부분에만 잡혀 있는 세부 내용을 알 수 없는 금액이 있을 수 있습니다. 이 경우 그 내역을 확인해야 제대로 된 보험금을 지급받을 수 있습니다.
약국에서 발급하는 약제비 영수증의 경우 약 봉투에 적혀있는 경우가 많으니 살펴보시기를 바랍니다. 본인부담금과 비급여 등에 대한 내용들이 기록되어 있고 이것 또한 카드 영수증으로 대체할 수는 없습니다.
처방전에는 질병코드가 기록되어 있고 진단서를 대신해서 사용할 수 있습니다. 보통 작은 병원에서는 약국 제출용에 대한 처방전만 주는데 원래는 환자 보관용도 같이 주는 게 의무입니다.
처방전에는 질병분류코드(상병코드)라는 것이 기재되어 있는데요. 일종의 진단명 같은 것입니다. 한글이나 영어로 진단명을 적은 것이 아닌 일종의 알파벳과 숫자로 원인과 부위를 표기하는 방식입니다. 따라서 진료의 원인이 무엇인지, 질병인지, 상해인지 간단한 정보를 확인할 수 있습니다.
입원확인서는 입원한 이유에 대해 기록된 서류입니다.
진단서는 주치의가 환자를 진단한 결과를 기록한 서류입니다. 보험사에서는 보험 보장범위를 정하는 데 사용됩니다. 보통 입·퇴원확인서 및 진단서의 경우 발급 시 1~2만원의 비용이 발생하니 참고하시기 바랍니다.
많은 분이 입원 또는 통원 치료를 받으면 바로 청구해야 청구가 가능하다고 알고 있는 경우가 있는데요. 보험금 청구 소멸시효는 3년입니다. 그렇기 때문에 소액인 경우에는 매번 청구하지 않고 3년 이내에 모아서 청구하셔도 청구가 가능합니다.
실손의료보험 청구를 간편하게 하는 방법은 해당 보험사의 홈페이지 또는 애플리케이션을 통해서 청구하는 방법입니다. 이외에 이메일, 우편, 방문을 통해서도 청구가 가능합니다.
특히 애플리케이션으로 청구서류를 사진 촬영해 제출하면 간단하게 청구가 가능한데요. 최근에는 토스 애플리케이션을 활용해 청구하는 방법도 있습니다.
토스 → 보험 → 병원비 돌려받기를 통해서 필요한 서류를 제출하고 신청하면 간편하게 청구가 가능합니다. 토스 어플을 이용하시는 분들은 편리하게 이용할 수 있는 기능이니 참고하시기 바랍니다.
토스 병원비 돌려받기를 통해서 청구가 가능한 보험사 항목은 아래와 같습니다.
| 손해보험 | NH손해보험, 메리츠화재, 한화손해, DB손해, KB손해, 현대해상, 에이스손해, MG손해, 롯데손해, 흥국화재, AIG손해, 우체국보험, 삼성화재, The-K손해, AXA손해 |
| 생명보험 | 삼성생명, 라이나생명, 동양생명, 신한생명, DB생명, 하나생명, 우체국보험, 교보생명, 한화생명, NH농협생명, 메트라이프생명, 미래에셋생명, 처브라이프생명, 푸르덴셀생명, 흥국생명, ABL생명, DGB생명, 오렌지라이프, KB생명, KDB생명, AIA생명, 푸본현대생명, 교보라이프플래닛 |
다음으로 많은 분이 가입한 상품이지만 실제로 청구시 보장 여부가 애매한 보장항목들이 있습니다.
| · 간병비, 예방 접종비, 의약외품은 보장되지 않습니다. · 일반 건강검진비는 보장되지 않지만, 추가 검사비는 보장됩니다. · 외모 개선을 목적은 보장되지 않지만, 치료를 목적으로 하는 치료는 보장됩니다. · 치과, 한방, 항문질환 치료는 원칙적으로 급여항목에 대해서만 보장됩니다. · 임신, 출산, 비만, 요실금 관련 의료비는 보장되지 않습니다. · 치과 및 한의원의 경우에는 모든 치료가 보장되지 않지만 급여 의료비의 경우에는 보장이 가능합니다. 만약 치과에서 급여항목으로 들어가는 신경치료, 스케일링 등을 받은 경우라면 청구가 가능합니다. |
병원 처방 약제비 역시 실비 청구가 가능합니다. 다만 보험 가입 시기와 보험사에 따라 실손 보험 청구 기준은 달라질 수 있습니다. 생명보험사는 처방전 1건당 10만원을 지불합니다. 손해보험사는 처방전 1건당 5만원을 지급합니다.
자기부담금은 가입 시기별로 달라지는데요. 2009년 이전 가입 시 자기부담금은 5천원입니다. 통원 및 약제비를 합한 금액입니다. 2009년 9월 이후부터 2017년 4월 이전까지 가입한 경우 8천원의 자기부담금이 있습니다.
2017년 이후는 2가지 공제 방식 중 공제액이 큰 금액을 뺀 나머지를 실비 보상합니다.
1) 공제방식: 자기부담금 8천원
2) 공제방식: 약값 영수증 급여의 10%에 비급여 20%를 합한 급액
약값 실비 보험 청구 서류는 처방전과 약제비 영수증이 있습니다. 보험사마다 다를 수 있으니 가능하면 약제비 영수증은 챙겨두는 게 좋겠습니다.
병원비에 따른 청구서류
1) 병원비가 10만원 이하일 경우 필요한 청구서류
| · 진료비 영수증 · 약제비 영수증 · 처방전 |
성형외과, 피부과에서 사용한 치료비를 청구할 때 진단서를 요구하는 경우가 있습니다. 이유는 치료목적인지 미용 목적인지를 판단하기 위해서입니다. 이럴 경우 진단서 대신 처방전을 제출하셔도 됩니다.
2) 병원비가 10만원 초과일 경우 필요한 청구서류
| · 진료비 영수증 · 약제비 영수증 · 처방전 · 진료비 세부내역서 또는 진단서 |
보험금 청구할 때 도수치료와 같이 의료보험이 적용되지 않는 비급여 항목일 경우가 있는데요. 진료비 세부내역서가 필요합니다. 청구 금액이 50만원 이상 넘어갈 경우는 진단서를 준비하는 게 좋습니다.
3) 입원했을 때 필요한 청구서류
| · 진료비 영수증 · 진료비 세부내역서 · 입원확인서 또는 진단서 |
4) 피보험자와 수익자가 다를 경우 필요한 청구서류
| · 수익자 신분증 · 수익자 통장 사본 · 관계 증명서류(등본, 가족관계증명서, 혼인 증명서 등) |
피보험자는 보험 혜택을 받는 사람을 뜻하고, 수익자는 보험금을 받는 사람을 의미합니다. 보통 피보험자와 수익자가 다른 경우는 피보험자가 미성년자일 경우가 많습니다.
보험사별 청구서류 예시
1) 현대해상 실비보험 청구서류
| 공통서류 | ·입·통원 진료비 영수증 ·처방 시 약제비 영수증 (카드 전표 및 소득공제 확인용 진료비납입확인서는 제출 불가) |
| 입원한 경우 필요한 서류 | ·진단서 ·진료비 세부(산정)내역서 ·입·퇴원확인서 |
| 통원한 경우 필요한 서류 | ·처방전 (처방전에 질병분류코드 미기재 시 필요에 따라 추가증빙서류(진단서, 소견서 등) 제출) ·진료비 세부(산정)내역서(비급여 의료비 발생 시 필수 제출) |
2) DB손해보험 실비보험 청구서류
모바일에서도 필요한 서류를 확인할 수 있습니다. 홈 화면에서 선 세 개의 [전체 메뉴]를 선택한 후 [고객센터 > 필요서류안내] 경로를 이용하면 됩니다.
지금까지 실비보험 청구 방법과 청구서류에 대해서 알아보았습니다. 이처럼 실손보험은 일상생활 중 발생할 수 있는 작은 치료비부터 고액 의료비용까지 보상범위가 넓습니다. 따라서 매우 유용하게 쓰이고 있습니다.
실비보험은 일부 비갱신 보험과 다른 점이 있는데요. 질병에 걸릴 위험률과 보험금 지급 실적 등을 반영하여 보험료가 5년마다 바뀌며 보험료는 나이가 들수록 증가한다는 점입니다. 장기간 납입해야 하기에 빨리 가입할수록 유리하다는 점 참고하시면 좋습니다.
일반적으로 소액을 청구하는 경우가 많아 청구하지 않고 본인이 부담하는 경우가 많습니다. 실손보험 청구 방법 및 서류를 파악하면 청구 시간을 줄일 수 있습니다. 그뿐만 아니라 청구 자체를 포기하는 일을 미연에 방지할 수 있습니다.
3년 이내 청구가 가능하니 병원 치료 후 서류만 잘 받아 두셨다가 한 번에 청구하시면 됩니다. 번거롭게 매번 청구하지 않아도 되니 위 내용을 잘 참고하셔서 꼭 청구하시기 바랍니다.
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