실손의료보험 청구서류 매번 찾기 귀찮아서 정리해서 기록해봅니다.
제가 쓰려고 정리를 해본거긴 한데요. 도움이 되실 분들도 많을 것 같아요.
보험 가입자라면 누구나 한 번쯤은 병원 진료 후 청구서를 발급받아본 경험이 있으실 겁니다. 하지만 막상 해당 서류를 제출하려 할 때면 어디서부터 어떻게 준비해야 할지 막막하기만 합니다. 게다가 각 회사별로 필요한 서류도 조금씩 다르고 금액대별로도 구비해야 하는 서류가 다르기 때문에 더욱 헷갈릴 수밖에 없습니다. 이럴 때일수록 정확한 정보를 통해 올바른 방법으로 진행해야만 합니다. 그렇다면 내가 가입한 상품 종류에 따라 그리고 상황에 따라 어떠한 서류를 준비해야 하는지 정확히 알아보겠습니다.
목차
- 실손보험이란 무엇인가 ?
- 보험금 청구 및 지급에 대한 궁금증
- 보험사별 청구서류와 공통 서류 ( 우체국보험, 한화생명, DB생명)
실비보험이란 무엇인가?
실손의료보험이란 사람의 상해 또는 질병으로 발생한 의료비를 보상하는 상품입니다. 피보험자가 의료기관에 지출한 의료비(입·통원, 처방조제) 가운데 급여 의료비 중 본인부담금과 비급여 의료비 중 약관에서 보장하는 항목을 보상해줍니다. 실손의료보험은 급여 실손의료비를 보장하는 기본형과 비급여 실손의료비를 보상하는 특별약관으로 구성되어있는데, 기본형은 상해 급여와 질병 급여, 특별약관은 상해 비급여와 질병 비급여 종목으로 구성되어있습니다. 3대 비급여도 특별약관을 통해 담보됩니다.
가입 시에 어떤 점을 고려해야 할까?
소비자는 보험사별 보험료 수준, 인상률, 위험관리능력 및 손해율 등을 종합적으로 고려하여 본인에게 가장 알맞은 상품을 선택할 필요가 있습니다. 또한, 보험사는 소비자가 선택할 수 있도록 자기 부담금이 10%인 상품과 20%인 상품을 동시에 판매하고 있으므로 소비자는 본인의 건강상태, 향후 의료기관 예상 이용량 및 재정상황 등을 감안하여 자신이 원하는 상품을 선택할 필요가 있습니다.
실손보험의 보상 항목과 보상하지 않는 항목
보상을 청구하려면 어떤 보상이 있는지 알아야겠죠. 우선 보상하는 항목은 해 또는 질병으로 실제 지출한 의료비 가운데 국민건강보험법상 요양급여 또는 의료급여법상 의료급여(이하 ‘급여’) 의료비 가운데 본인부담금과 같은 법에 따른 비급여 의료비 손해를 약관에서 정하는 바에 따라 보상합니다.
그럼 보상하지 않는 항목도 알아야 합니다. 청구를 하기 전에 보상을 받을 수 있는지 알고 청구를 해야 하기 때문입니다. 항목이 생각보다 꽤 많습니다.
◆ 실손의료보험 표준약관상 보상하지 않는 사항
[공 통]
1) 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우(단, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명되는 경우는 보상)
2) 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
3) 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4) 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때 악화된 부분
5) 치과 비급여, 한방 비급여
6) 본인부담금 상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급이 가능한 금액
7) 건강검진, 예방접종, 인공유산 (단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한 경우는 보상)
8) 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임 검사, 불임수술, 불임 복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련된 비용 등에 소요된 비용(단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한 경우는 보상)
9) 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(단, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 보상)
10) 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
- 쌍꺼풀 수술(이중 검수 술), 코성형수술(융비술), 유방확대. 축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등
- 사시교정, 안와 격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력 개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술
- 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
- 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
- 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 진료
11) 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용, 간병비
12) 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비(본인부담 의료비 제외)
13) 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비
[상해보장(상해입원, 상해 통원)의 경우]
1) 전문 등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2) 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사 또는 시운전(단, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)
3) 선박 승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
4) 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 발생한 의료비(단, 회사가 보상하는 상해로 인한 경우는 보상)
5) 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
[질병보장(질병입원, 질병 통원)의 경우] (※괄호 안은 표준질병사인분류코드를 의미)
1) 정신 및 행동장애(F04~F99)
2) 여성 생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98)
3) 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
4) 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5) 비만(E66)
6) 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7) 직장 또는 항문질환 중 부분(I84, K60~K62, K64)
8) 인간 면역결핍 바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
9) 단순한 피로 또는 권태
10) 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
11) 발기부전(impotence). 불감증, 단순 코골음, 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표 2] 비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
보험금 청구 및 지급에 대한 궁금증
보험금 청구와 지급에 대한 궁금증이 생기 실 텐데요. 궁금증을 하나씩 풀어드리겠습니다.
1. 보험금 청구는 꼭 본인이 해야 하는가?
- 정답은 아니오입니다.
본인이 아닌 대리인이 청구할 수 있으며, 위임장, 인감 증명서(또는 본인서명 사실확인서), 개인정보처리 동의사를 제출하시면 됩니다.
※ 사망의 경우 ( 수익자 미지정시) 추가 요청서류
> 상속관계 확인서류(예시 : 가족관계 증명서, 혼인증명서 등)
> 상속인이 다수인 경우 : 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명 사실확인서)
2. 통원의료비 청구 시에도 진단서가 필요할까?
- 정답은 아니 오입니다.
통원의료비 청구 시 청구금액이 3만 원 이하인 경우 영수증, 3만원 초과 10만 원 이하인 경우 영수증과 질병분류코드가 기재되어 있는 처방전으로 청구 가능합니다. 또한, 청구금액이 10만 원을 초과할 경우에는 영수증과 진단명, 통원 일자 및 통원 기간을 확인할 수 있는 서류로 청구가 가능합니다. 이 때 진단명, 통원일자 및 통원기간을 확인할 수 있는 서류라면 진단서, 통원 확인서, (통원 일자별) 처방 전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등이 모두 가능하기 때문에 반드시 진단서가 필요한 것은 아닙니다.
- 다만, 보험사는 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간 내 보험금 청구 횟수가 과다한 경우 등 추가 심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 증빙서류를 요청할 수 있습니다.
3. 직장에서 단체 실손의료보험에 가입되어있는 경우 개인적으로 실손의료보험을 추가로 가입하면 중복해서 보상될까?
- 정답은 아니 오입니다.
단체 실손의료보험과 개인 실손의료보험에 중복 가입하시더라도 다수 보험에 해당하므로 실제 지불한 의료비 내에서 비례 보상됩니다. 그러하여 각각 청구하여도 나누어져 보상이 지급됩니다.
4. 소액도 청구가 가능할까?
- 정답은 가능하지만 최소금액이 존재합니다.
의원에서는 1만 원 이상, 병원에서는 15,000원 이상, 종합병원급에서는 20,000원 이상 되야지만 보험금 청구가 가능합니다. 단, 약국에서는 8,000원 이상 나오면 보험금 청구가 가능합니다.
보험사별 청구서류 및 공통 서류 ( 우체국보험, 한화생명, DB생명 )
그렇다면 청구서류에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 공통적으로 필요한 서류와 보험사별 서류를 정리해드리겠습니다.
공통서류
| 공 통 | ▶ 보험금 청구서 (각 회사별 양식) ▶ 신분증 사본 - 피보험자가 미성년자인 경우에는 친권자임을 확인할 수 있는 서류(예: 가족관계증명서, 주민등록등본 등)이 필요합니다. |
| 입 원 | ▶ 진단서 ※ 단, 본인부담 치료비가 50만원 이하인 경우 : 진료확인서 (진단명 및 입원기간 포함) ▶ 진료비계산서(영수증) 및 진료비 세부 내역서 |
| 통 원 | ☞ 청구금액별로 상이합니다 - 청구금액이 3만원 이하 : 영수증 - 청구금액이 3만 원 초과 10만원 이하 : 영수증, 질병분류코드가 기재되어 있는 처방전 - 청구금액이 10만원 초과 : 영수증, 진단명 및 통원일자/기간이 포함된 서류* 등 * 진단명 및 통원일자/기간을 확인할 수 있는 서류라면 진단서, 통원확인서, (통원일자별)처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등이 모두 가능합니다. |
| 추가서류 (필요시) |
▶ 사고증명서류 - 교통사고시 : 교 통사고사실확인원, 자동차보험사 지급내역서 - 폭행사고시 : 사건사고사실확인원 - 산재보험 처리시: (근로복지공단 발행) 보험금 지급확인원, 보험급여 원부 ▶ 기타 보험사가 보험금 지급을 위해 필요로 하는 서류 |
우체국보험
| 구분 | 구비서류 |
| 공통서류 |
|
| 입원 |
|
| 통원 |
|
한화생명
입원을 할 경우에는 공통적으로 진단서 또는 입퇴원확인서가 필요하며 입원의료비 확인서류로는 진료비 영수증과 진료비 세부내역서가 있습니다. 그리고 통원을 할 경우에는 진단서, 통원 확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트 중 택 1 하여 선택하면 되고, 통원의료비를 확인할 시에는 입원과 마찬가지로 진료비 영수증과 진료비 세부내역서가 필요합니다.
DB생명
DB손해보험의 실손의료비 청구서류로는 기본적으로 진단서, 입퇴원확인서, 진료비 계산서 영수증, 진료비 세부 내역서가 있습니다. 그리고 실손 통원 의료비 필요서류는 금액에 따라 달라집니다.
- 3만 원 이하 - 보험금 청구서, 진료비 계산서(영수증)
- 3만 원 초과 ~ 10만 원 이하 - 보험금 청구서, 진료비 계산서, 처방전
- 10만 원 초과 - 보험금 청구서, 진료비 계산서(영수증), 처방전, 진료비 세부내역서
가 있습니다.
진료비가 소액이라서 또는 절차가 복잡해서 귀찮아서 등 보험을 오래 들어놓고 정작 청구하지 않는 경우가 많다고 합니다. 아무리 소액이라도 최소금액만 충족한다면 청구가 가능합니다. 그리고 요즘은 인터넷이나 모바일로 사진 찍어 간단히 청구가 가능하므로 반드시 청구하여 보장받으시기 바랍니다.
추가적으로 시간 아낄 수 있는 정보들 입니다.
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